Depresja psychotyczna - objawy z urojeniami i pilne leczenie

Czym jest depresja psychotyczna

To nie osobna choroba, tylko najcięższa postać epizodu depresyjnego. W klasyfikacji ICD-10 opisują ją kody F32.3 i F33.3, czyli ciężki epizod depresyjny z objawami psychotycznymi. Warunkiem rozpoznania jest pełny obraz ciężkiej depresji, do którego dołączają urojenia lub omamy, a niekiedy tak głębokie zahamowanie ruchowe, że chory przestaje mówić i jeść. Objawy psychotyczne nie pojawiają się na początku, tylko wtedy, gdy epizod się pogłębia.

W populacji ogólnej ta postać jest rzadka, ale wśród osób hospitalizowanych z powodu ciężkiej depresji objawy psychotyczne stwierdza się mniej więcej u co piątej. Częściej dotyczy osób starszych oraz pacjentów, u których kolejne epizody powtarzają się od lat. Jeśli w przeszłości występowały okresy nadmiernie podwyższonego nastroju i energii, psychiatra bierze pod uwagę chorobę afektywną dwubiegunową, bo leczenie wygląda wtedy inaczej.

Urojenia i omamy - co konkretnie mówi chory

Treść objawów psychotycznych w depresji jest zwykle zgodna z nastrojem, czyli syntoniczna. Wyrasta z tego, co pacjent i tak czuje: z winy, beznadziei i lęku, tylko doprowadzonych do przekonań, których nie da się skorygować argumentami.

• Urojenia winy i grzeszności. Chory jest przekonany, że popełnił coś niewybaczalnego, skrzywdził rodzinę, zasługuje na karę albo na proces sądowy. Zdarza się, że przyznaje się do czynów, których nie popełnił.
• Urojenia ubóstwa i ruiny. Poczucie, że pieniądze się skończyły, że rodzina straci mieszkanie, mimo że sytuacja finansowa jest stabilna.
• Urojenia hipochondryczne. Niewzruszone przekonanie o nowotworze, zakażeniu albo gniciu narządów, utrzymywane pomimo prawidłowych wyników badań.
• Urojenia nihilistyczne. Przekonanie, że ciało obumiera, że narządy przestały pracować, w skrajnej postaci, że chory nie żyje i nie istnieje. Ten obraz nosi nazwę zespołu Cotarda.
• Omamy. Występują rzadziej niż urojenia. Zwykle są to głosy oskarżające, poniżające lub nakazujące, czasem odczuwanie zapachu rozkładu własnego ciała.

Kluczowa jest jedna rzecz: chory zwykle nie ma krytycyzmu wobec tych treści. Nie zgłasza ich lekarzowi jako objawu, bo dla niego to nie objaw, tylko fakt. Bardzo często pierwszymi osobami, które zauważają, że „coś nie trzyma się kupy”, są bliscy, i to oni muszą powiedzieć o tym psychiatrze.

Czym różni się od zwykłego ciężkiego epizodu

Zestawienie edukacyjne. Ocena nasilenia epizodu i kwalifikacja do leczenia należą do lekarza.

Dlaczego to stan pilny

Powodów jest kilka i każdy z nich wystarcza. Ryzyko samobójstwa w depresji z objawami psychotycznymi jest wyższe niż w epizodzie bez psychozy, między innymi dlatego, że urojenia winy albo nieuleczalnej choroby dostarczają choremu „uzasadnienia” dla takiego kroku. Głębokie zahamowanie potrafi doprowadzić do odmowy jedzenia i picia, a więc do odwodnienia i wyniszczenia. Do tego dochodzi brak krytycyzmu: pacjent nie poprosi o pomoc, bo nie uważa się za chorego, tylko za winnego lub umierającego.

Nieleczony epizod nie ustępuje w kilka dni. Bez leczenia może ciągnąć się miesiącami, a każdy kolejny tydzień to realne ryzyko. Więcej o konsekwencjach zwlekania piszemy w tekście o nieleczonej depresji.

Gdzie szukać pomocy

Do psychiatry nie potrzeba skierowania, także w ramach NFZ, więc pierwszym krokiem może być poradnia zdrowia psychicznego. Jeśli objawy narastają szybko albo chory nie jest w stanie czekać na termin, właściwym miejscem jest izba przyjęć szpitala psychiatrycznego. W stanie nagłym pacjenta przyjmuje się tam również bez skierowania, po osobistym zbadaniu przez lekarza dyżurnego. Gdy zachowanie chorego bezpośrednio zagraża jego życiu, decyduje numer alarmowy, a nie kolejka do specjalisty.

Bliskim, którzy w takiej rozmowie czują się bezradni, warto zostawić jedną praktyczną wskazówkę: nie ma sensu przekonywać chorego, że urojenie jest nieprawdziwe, ani potwierdzać, że jest prawdziwe. Skuteczniejsze jest odniesienie się do cierpienia („widzę, że bardzo się tym dręczysz, pojedźmy do lekarza”) niż spór o treść przekonania.

Leczenie depresji psychotycznej

Sam lek przeciwdepresyjny w tej postaci zwykle nie wystarcza. Standardem jest leczenie skojarzone: lek przeciwdepresyjny razem z lekiem przeciwpsychotycznym. Badania porównawcze pokazują, że takie połączenie działa lepiej niż każdy z tych leków stosowany osobno. Podstawą farmakoterapii depresji pozostają leki z grupy SSRI, na przykład escitalopram czy sertralina, oraz SNRI, jak wenlafaksyna, ale przy objawach psychotycznych dobiera się je razem z lekiem przeciwpsychotycznym i zwykle w warunkach szpitalnych. Wszystkie te leki są wydawane wyłącznie na receptę, a wybór substancji, dawki i czasu leczenia jest decyzją lekarza, opartą na obrazie klinicznym, wieku, chorobach współistniejących i innych przyjmowanych lekach.

Drugą metodą, o dużym znaczeniu właśnie w tej postaci depresji, jest terapia elektrowstrząsowa. Wykonuje się ją w znieczuleniu ogólnym, w warunkach szpitalnych, a rozważa się ją szczególnie wtedy, gdy stan chorego zagraża życiu, gdy odmawia on jedzenia i picia albo gdy leki nie przynoszą poprawy. W depresji z objawami psychotycznymi należy do najskuteczniejszych dostępnych metod.

Poprawa nie przychodzi natychmiast. Objawy psychotyczne zwykle ustępują wcześniej niż samo obniżenie nastroju, a na pełną ocenę skuteczności leków trzeba kilku tygodni, podobnie jak w innych postaciach depresji, o czym piszemy w artykule o tym, jak działają leki na depresję. Po uzyskaniu remisji leczenia się nie przerywa: lek przeciwdepresyjny przyjmuje się jeszcze przez wiele miesięcy, a lek przeciwpsychotyczny odstawia się stopniowo, w momencie wybranym przez psychiatrę. Ryzyko nawrotu jest w tej grupie wysokie, a kolejne epizody często znowu przebiegają z psychozą, dlatego zbyt wczesne odstawienie leków jest jednym z najczęstszych powodów pogorszenia. Zasady bezpiecznego kończenia terapii opisujemy w tekście o odstawianiu leku przeciwdepresyjnego.

Najczęstsze pytania