Depresja endogenna - przyczyny biologiczne, objawy i leczenie

Skąd wzięło się pojęcie depresji endogennej

Podział na depresję endogenną, czyli „pochodzącą z wnętrza organizmu”, i egzogenną, nazywaną też reaktywną, powstał w psychiatrii pierwszej połowy XX wieku. Miał porządkować obserwację, którą lekarze robili codziennie: część chorych zapadała na depresję po ciężkiej stracie czy kryzysie życiowym, a część bez żadnego widocznego powodu, mimo uporządkowanego życia i wsparcia bliskich.

Dziś ani klasyfikacja ICD, ani DSM nie posługują się tym rozróżnieniem. Powód jest prosty: badania nie potwierdziły, żeby były to dwie odrębne choroby. U większości pacjentów czynniki biologiczne i życiowe nakładają się na siebie, a to samo wydarzenie u jednej osoby wywoła epizod, a u drugiej nie, bo różni je podatność. Zamiast tego opisuje się nasilenie epizodu (łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz obecność tak zwanych objawów somatycznych, czyli melancholicznych. I właśnie ten zestaw objawów odpowiada temu, co dawniej nazywano depresją endogenną. Termin przetrwał w mowie potocznej i wciąż bywa używany przez lekarzy jako skrót myślowy.

Przyczyny biologiczne

Depresja endogenna nie ma jednej przyczyny. Składa się na nią kilka mechanizmów, które wzajemnie się napędzają.

• Podatność genetyczna. Badania rodzin i bliźniąt wskazują, że czynniki dziedziczne odpowiadają za około jedną trzecią ryzyka zachorowania. Dziedziczy się jednak podatność, a nie chorobę, więc obciążony wywiad rodzinny niczego nie przesądza.
• Zaburzenia przekaźnictwa. Chodzi głównie o serotoninę, noradrenalinę i dopaminę. Klasyczna hipoteza monoaminowa, mówiąca o prostym „niedoborze serotoniny”, jest dziś uznawana za nadmierne uproszczenie, ale to na tych układach działają skuteczne leki przeciwdepresyjne.
• Oś stresu. U wielu chorych stwierdza się nadmierną aktywność osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i podwyższone stężenie kortyzolu, co przekłada się na gorsze poranki i zaburzenia snu.
• Rytm okołodobowy. Rozregulowanie zegara biologicznego tłumaczy dobowe wahania nastroju i charakterystyczne budzenie się nad ranem.
• Neuroplastyczność. Przewlekły stres upośledza zdolność mózgu do tworzenia i przebudowy połączeń nerwowych, zwłaszcza w hipokampie. Leczenie przeciwdepresyjne stopniowo tę zdolność przywraca, co jest jednym z wyjaśnień, dlaczego poprawa przychodzi z opóźnieniem.

Osobną grupą są choroby, które mogą dawać obraz depresji: niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, niedobór witaminy B12, przewlekłe zapalenie, a także działanie niektórych leków. Dlatego lekarz przed rozpoczęciem terapii zwykle zleca podstawowe badania.

Objawy, które nasuwają podejrzenie postaci endogennej

Rdzeń objawów jest wspólny dla każdego epizodu depresyjnego: obniżony nastrój, utrata zainteresowań i przyjemności oraz spadek energii, utrzymujące się przez większość dnia przez co najmniej dwa tygodnie. Szczegółowo opisujemy je w tekście o objawach depresji. To, co kojarzy się z depresją endogenną, to dołączony do nich zestaw objawów melancholicznych.

• Brak reaktywności nastroju. Nawet dobre wiadomości czy spotkanie z bliskimi nie poprawiają samopoczucia choćby na chwilę.
• Dobowe wahania. Najgorzej jest rano, po południu i wieczorem bywa nieco lżej.
• Wczesne budzenie się. Wybudzanie zwykle około dwóch godzin przed zwykłą porą, bez możliwości ponownego zaśnięcia.
• Utrata apetytu i masy ciała. Chudnięcie bez odchudzania się, często o kilka kilogramów w krótkim czasie.
• Spowolnienie lub pobudzenie psychoruchowe. Wolniejsza mowa i ruchy albo, przeciwnie, niepokój i niemożność usiedzenia w miejscu.
• Nadmierne poczucie winy. Obwinianie się o rzeczy sprzed lat, w skrajnych przypadkach o charakterze urojeniowym.

Depresja endogenna a reaktywna - czym się różnią

Zestawienie edukacyjne, oparte na tradycyjnym podziale. W praktyce obrazy się przenikają, a rozpoznanie i wybór leczenia należą do lekarza.

Rozpoznanie

Nie istnieje badanie laboratoryjne ani obrazowe, które potwierdzałoby depresję endogenną. Rozpoznanie opiera się na rozmowie: lekarz ocenia nastrój, sen, apetyt, energię, zdolność do odczuwania przyjemności i myśli chorego, sprawdza, jak długo trwają objawy i jak zmieniły codzienne funkcjonowanie. Pyta również o wcześniejsze epizody, o depresję w rodzinie oraz o okresy nadmiernie podwyższonego nastroju i energii, bo ich obecność zmienia rozpoznanie na chorobę afektywną dwubiegunową, a wtedy samo leczenie przeciwdepresyjne bywa niewskazane.

Równolegle wyklucza się przyczyny somatyczne. Zwykle oznacza to oznaczenie TSH, morfologię, a przy odpowiednim wywiadzie także witaminę B12 czy stężenie glukozy. Dopiero na tej podstawie zapada decyzja o leczeniu.

Leczenie depresji endogennej

Postać z nasilonymi objawami biologicznymi zwykle dobrze odpowiada na leki przeciwdepresyjne i to one są podstawą terapii. Najczęściej rozpoczyna się od leku z grupy SSRI, na przykład escitalopramu (typowa dawka podtrzymująca 10 mg na dobę, maksymalnie 20 mg) lub sertraliny, a gdy potrzeba szerszego działania na noradrenalinę, od SNRI, czyli wenlafaksyny. W wybranych sytuacjach lekarz sięga po leki trójpierścieniowe lub inne grupy. Wszystkie te leki są dostępne wyłącznie na receptę, a dobór substancji i dawki jest indywidualną decyzją lekarza, opartą na objawach, chorobach współistniejących i innych przyjmowanych lekach.

Cierpliwość jest tu częścią leczenia. Pierwszej zauważalnej poprawy oczekuje się zwykle po 2 do 4 tygodni, a pełną skuteczność ocenia się po 4 do 6 tygodniach przyjmowania właściwej dawki. Mechanizm tego opóźnienia opisujemy w artykule o tym, jak działają leki na depresję. Po ustąpieniu objawów leczenie kontynuuje się jeszcze przez co najmniej pół roku, aby zmniejszyć ryzyko nawrotu, a przy epizodach nawracających nawet dłużej. Leku nie odstawia się nagle, dawkę obniża się stopniowo, o czym piszemy w tekście o odstawianiu leku przeciwdepresyjnego.

Farmakoterapia nie zastępuje psychoterapii. Połączenie obu metod daje w depresji umiarkowanej i ciężkiej lepsze efekty niż każda z nich osobno. Znaczenie ma też regularny rytm snu, aktywność fizyczna i wsparcie bliskich, choć w ciężkim epizodzie samo „wzięcie się w garść” nie jest realne i nie należy tego od chorego oczekiwać. W najcięższych postaciach, z głębokim zahamowaniem, odmową jedzenia lub objawami psychotycznymi, konieczne bywa leczenie szpitalne, a lekarz może rozważyć terapię elektrowstrząsową, która w takich przypadkach należy do najskuteczniejszych metod.

Najczęstsze pytania